Уважаемые жители! Оставляйте заявки на выездную , бесплатную диспансеризацию . Для проведения диспансеризации потребуются заполнить и взять с собой 1) Для людей чей возраст менее 65 лет Анкета до 65 скачать 2)Для людей чей возраст более 65 лет Анкета старше 65 скачать 3) Информированное согласие скачать ФИО пациента №1 * Телефон пациента (номер телефона в формате +7хххххххххх) * +7 Дата рождения * День День12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Месяц Месяцянвфевмарапрмаяиюниюлавгсеноктноядек Год Год19251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007 Серия паспорта ( формат XXXX ) * Номер паспорта ( формат XXXXXX) * № СНИЛС (11 фифр) * Номер полиса ОМС (16 цифр) * ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ФИО пациента №2 Телефон пациента (номер телефона в формате +7хххххххххх) +7 Дата рождения День День12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Месяц Месяцянвфевмарапрмаяиюниюлавгсеноктноядек Год Год19251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007 Серия паспорта ( формат XXXX) Номер паспорта ( формат XXXXXX) № СНИЛС (11 фифр) Номер полиса ОМС (16 цифр) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ФИО пациента №3 Телефон пациента (номер телефона в формате +7хххххххххх) +7 Дата рождения День День12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Месяц Месяцянвфевмарапрмаяиюниюлавгсеноктноядек Год Год19251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007 Серия паспорта ( формат XXXX ) Номер паспорта ( формат XXXXXX) № СНИЛС (11 фифр) Номер полиса ОМС (16 цифр) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ФИО пациента №4 Телефон пациента (номер телефона в формате +7хххххххххх) +7 Дата рождения День День12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Месяц Месяцянвфевмарапрмаяиюниюлавгсеноктноядек Год Год19251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007 Серия паспорта ( формат XXXX) Номер паспорта ( формат XXXXXX) Номер паспорта ( формат XXXXXX) № СНИЛС (11 фифр) Номер полиса ОМС (16 цифр) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ФИО пациента №5 Телефон пациента (номер телефона в формате +7хххххххххх) +7 Дата рождения День День12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Месяц Месяцянвфевмарапрмаяиюниюлавгсеноктноядек Год Год19251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007 Серия паспорта ( формат XXXX) Номер паспорта ( формат XXXXXX) № СНИЛС (11 фифр) Номер полиса ОМС (16 цифр) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ФИО пациента №6 Телефон пациента (номер телефона в формате +7хххххххххх) +7 Дата рождения День День12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Месяц Месяцянвфевмарапрмаяиюниюлавгсеноктноядек Год Год19251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007 Серия паспорта ( формат XXXX) Номер паспорта ( формат XXXXXX) № СНИЛС (11 фифр) Номер полиса ОМС (16 цифр) Согласен на передачу персональных данных медицинскому учреждению для составления план-графика диспансеризации * Да Нет
